申請書一覧

書類の送付先

健康保険の資格・適用に関する書式 適用課 印刷ラベルはこちら
給付・請求に関する書式
（健康保険限度額適用認定申請書・第三者の行為による傷病届を除く）		 給付課 印刷ラベルはこちら
健康保険限度額適用認定申請書・第三者の行為による傷病届 業務課 印刷ラベルはこちら
健康診断・がん検診・予防接種に関する書式 健康推進課 印刷ラベルはこちら
特定保健指導に関する書式
健康増進事業補助に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

健康保険　被保険者資格取得届
【入力用】　資格取得届（A4）
【印刷用】　資格取得届（A4）
【概　要】　資格取得届（A4）
健康保険　被保険者資格喪失届
【入力用】　資格喪失届（A4）
【印刷用】　資格喪失届（A4）
【概　要】　資格喪失届（A4）
健康保険　被扶養者（異動）届
【入力用】　扶養（異動）届（A4）
【印刷用】　扶養（異動）届（A4）
【概　要】　扶養（異動）届（A4）
健康保険　産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届
【入力用】　産休申出書（A4）
【印刷用】　産休申出書（A4）
【概　要】　産休申出書（A4）
健康保険　育児休業等取得者申出書／変更（終了）届
【入力用】　育休申出書（A4）
【印刷用】　育休申出書（A4）
【概　要】　育休申出書（A4）
健康保険　被保険者報酬月額変更届
【入力用】　月額変更届（A4）
【印刷用】　月額変更届（A4）
【概　要】　月額変更届（A4）
健康保険　産前産後休業終了時報酬月額変更届
【入力用】　産休月変届（A4）
【印刷用】　産休月変届（A4）
【概　要】　産休月変届（A4）
健康保険　育児休業等終了時報酬月額変更届
【入力用】　育休月変届（A4）
【印刷用】　育休月変届（A4）
【概　要】　育休月変届（A4）
健康保険　被保険者報酬月額算定基礎届
  • ※算定基礎届をご提出いただく際は、「算定基礎届報告書」および「算定基礎届チェックシート」を必ず添付してください。
【入力用】　算定基礎届（A4）
【印刷用】　算定基礎届（A4）
【概　要】　算定基礎届（A4）
【入力用】　算定基礎届報告書（A4）
【印刷用】　算定基礎届報告書（A4）
【概　要】　算定基礎届報告書（A4）
算定基礎届チェックシート（A4）
健康保険　被保険者賞与支払届
【入力用】　賞与支払届（A4）
【印刷用】　賞与支払届（A4）
【概　要】　賞与支払届（A4）
【入力用】　賞与不支給報告書（A4）
【印刷用】　賞与不支給報告書（A4）
【概　要】　賞与不支給報告書（A4）
健康保険　被保険者区分変更届
【入力用】　区分変更届（A4）
【印刷用】　区分変更届（A4）
【概　要】　区分変更届（A4）
健康保険被保険者 氏名（フリガナ）変更（訂正）届
【入力用】　氏名変更届（A4）
【印刷用】　氏名変更届（A4）
【記入例】　氏名変更届（A4）
健康保険被保険者 生年月日訂正届
【入力用】　生年月日訂正届（A4）
【印刷用】　生年月日訂正届（A4）
【記入例】　生年月日訂正届（A4）
健康保険　被保険者性別変更（訂正）届
【入力用】　性別変更届（A4）
【印刷用】　性別変更届（A4）
【記入例】　性別変更届（A4）
健康保険　被扶養者（氏名・フリガナ・生年月日・続柄・性別）変更（訂正）届
【入力用】　被扶養者変更届（A4）
【印刷用】　被扶養者変更届（A4）
【記入例】　被扶養者変更届（A4）
健康保険　被保険者・被扶養者 住所変更届
【入力用】　住所変更届（A4）
【印刷用】　住所変更届（A4）
【記入例】　住所変更届（A4）
健康保険被保険者証 滅失届
【入力用】　滅失届（A4）
【印刷用】　滅失届（A4）
【記入例】　滅失届（A4）
健康保険　被保険者証回収不能届
【入力用】　回収不能届（A4）
【印刷用】　回収不能届（A4）
【記入例】　回収不能届（A4）
健康保険資格確認書　滅失届
【入力用】　資格確認書　滅失届（A4）
【印刷用】　資格確認書　滅失届（A4）
【記入例】　資格確認書　滅失届（A4）
健康保険資格確認書　回収不能届
【入力用】　資格確認書　回収不能届（A4）
【印刷用】　資格確認書　回収不能届（A4）
【記入例】　資格確認書　回収不能届（A4）
健康保険　資格確認書（再）交付申請書
【入力用】　資格確認書（再）交付申請書（A4）
【印刷用】　資格確認書（再）交付申請書（A4）
【記入例】　資格確認書（再）交付申請書（A4）
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
【印刷用】　マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（A4）
【概　要】　マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（A4）
健康保険　資格情報のお知らせ　再交付申請書
【入力用】　資格情報のお知らせ　再交付申請書（A4）
【印刷用】　資格情報のお知らせ　再交付申請書（A4）
【記入例】　資格情報のお知らせ　再交付申請書（A4）
健康保険　高齢受給者証 滅失・き損 再交付申請書
【入力用】　高齢受給者証 再交付申請書（A4）
【印刷用】　高齢受給者証 再交付申請書（A4）
【記入例】　高齢受給者証 再交付申請書（A4）
マイナンバー（個人番号）届出書
【入力用】　マイナンバー届出書（A4）
【印刷用】　マイナンバー届出書（A4）
健康保険　被保険者（所属選択・二以上事業所勤務）届
【入力用】　健康保険　被保険者（所属選択・二以上事業所勤務）届（A4）
【印刷用】　健康保険　被保険者（所属選択・二以上事業所勤務）届（A4）
介護保険適用除外（該当・不該当）届
【入力用】　介護保険適用除外（該当・不該当）届（A4）
【印刷用】　介護保険適用除外（該当・不該当）届（A4）
健康保険　事業主変更届
【入力用】　健康保険　事業主変更届（A4）
【印刷用】　健康保険　事業主変更届（A4）
  • ※事前に当組合までお問い合わせください。
健康保険　適用事業所（所在地・名称）届
【入力用】　健康保険　適用事業所（所在地・名称）届（A4）
【印刷用】　健康保険　適用事業所（所在地・名称）届（A4）
  • ※事前に当組合までお問い合わせください。
健康保険　適用事業所全喪届
【入力用】　健康保険　適用事業所全喪届（A4）
【印刷用】　健康保険　適用事業所全喪届（A4）
  • ※事前に当組合までお問い合わせください。
証明願
【印刷用】　証明願（A4）
【記入例】　証明願（A4）

任意継続被保険者用

健康保険　任意継続被保険者の手引きおよび申請書
  • ※ご申請いただく前に、こちらのページと任意継続被保険者の手引きを必ずご覧ください。
任意継続被保険者の手引きおよび申請書（資格取得月：令和6年4月～令和7年3月）
任意継続被保険者の手引きおよび申請書（資格取得月：令和7年4月～令和8年3月）
資格取得月は退職日の翌日が属する月となります。
健康保険任意継続 被保険者・被扶養者　住所変更届
【印刷用】　住所変更届（A4）
【記入例】　住所変更届（A4）
健康保険任意継続 被保険者・被扶養者　氏名変更（訂正）届
【印刷用】　氏名変更（訂正）届（A4）
【記入例】　氏名変更（訂正）届（A4）
健康保険任意継続被保険者証　滅失届
【印刷用】　任意継続被保険者証　滅失届（A4）
【記入例】　任意継続被保険者証　滅失届（A4）
健康保険高齢受給者証　滅失（き損）届
【印刷用】　高齢受給者証　滅失（き損）届（A4）
【記入例】　高齢受給者証　滅失（き損）届（A4）
健康保険任意継続資格確認書　滅失届
【印刷用】　資格確認書　滅失届（A4）
【記入例】　資格確認書　滅失届（A4）
健康保険任意継続　資格確認書 （再）交付申請書
【印刷用】　資格確認書 （再）交付申請書（A4）
【記入例】　資格確認書 （再）交付申請書（A4）
健康保険任意継続　資格情報のお知らせ　再交付申請書
【印刷用】　資格情報のお知らせ　再交付申請書（A4）
【記入例】　資格情報のお知らせ　再交付申請書（A4）
健康保険任意継続被保険者　資格喪失申出書
【印刷用】　資格喪失申出書（A4）
【概　要】　資格喪失申出書（A4）

給付・請求に関する書式

保険給付金を申請するとき

個人番号（マイナンバー）制度の導入による、保険給付金申請に係る留意事項についてはこちらをご参照ください

療養費支給申請書（立替払）（A4）
療養費支給申請書（治療用装具）（A4）
本人高額療養費・一部負担還元金支給申請書（A4）
健康保険高額療養費（入院・通院）支給申請書（被扶養者用）（A4）
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（A4）
健康保険限度額適用認定申請書（A4）
健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（非課税者対象）（A4）
傷病手当金支給申請書（A4）
【直接支払制度利用しない場合】
出産育児一時金・付加金・支給申請書（A4）
【直接支払制度利用する場合（差額分請求も含む）】
出産育児一時金 付加金用請求書（A4）
出産育児一時金・付加金・支給申請書（受取代理用）（A4）
出産手当金請求書（A4）
被保険者　埋葬料（費）・埋葬料付加金 支給申請書（A4）
家族　埋葬料・埋葬料付加金 支給申請書（A4）
移送費 支給申請書（A4）
第三者の行為による傷病届（A4）
負傷届（A4）
健康保険海外療養費支給申請添付書類様式（A4）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）（A4）（令和6年9月施術分まで）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）（A4）（令和6年10月施術分から）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（A4）（令和6年9月施術分まで）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（A4）（令和6年10月施術分から）
往療状況確認表（A4）

健康診断・がん検診・予防接種に関する書式

健康診断補助金交付申請用データレイアウト
本人～500名
本人501名～1000名
本人1001名～1500名
家族
がん検診補助金交付申請用データレイアウト
本人
家族
インフルエンザワクチン接種補助金交付申請用データレイアウト
本人
家族
個人別健康診断結果報告書（A4）
健康診断質問票（A4）

事業所用

健康診断補助金交付申請書（事業所用）（A4）
癌検診補助金交付申請書（事業所用）（A4）
胃癌検診実施結果報告書（A4）
子宮癌検診実施結果報告書（A4）
乳癌検診実施結果報告書（A4）
前立腺癌検診実施結果報告書（A4）
インフルエンザ・ワクチン接種補助金交付申請書（事業所用）（A4）
ツベルクリン反応検査補助金交付申請書（事業所用）（A4）

被扶養者（任継除く）用

健康診断補助金交付申請書（被扶養者用）（A4）
癌検診補助金交付申請書（被扶養者用）（A4）
インフルエンザ・ワクチン接種補助金交付申請書（被扶養者用）（A4）
ツベルクリン反応検査補助金交付申請書（被扶養者用）（A4）

任継およびその被扶養者用

健康診断補助金交付申請書（任継用）（A4）
癌検診補助金交付申請書（任継用）（A4）
インフルエンザ・ワクチン接種補助金交付申請書（任継用）（A4）
ツベルクリン反応検査補助金交付申請書（任継用）（A4）

各種補助（健康増進事業、B型肝炎ワクチン接種）に関する書式

健康増進事業補助申請書（A4）
B型肝炎ワクチン接種補助金交付申請書（A4）