死亡したとき

• ①被保険者　埋葬料（費）・埋葬料付加金 支給申請書
  【入力用】　　埋葬料(費)・埋葬料付加金 支給申請書（被保険者が死亡したとき）（A4）
  【手書き用】　埋葬料(費)・埋葬料付加金 支給申請書（被保険者が死亡したとき）（A4）
• ②事業主証明欄の記入がない場合は埋（火）葬許可書または死亡診断書または死体検案書または検死調書等の写し

＜請求者：当組合の被扶養者として加入している方＞
添付書類は不要です。（亡くなった原因がけがや交通事故などの第三者行為に該当する場合は別途添付書類をご確認ください。）

• ＜請求者:被扶養者以外で生計維持関係がある方＞
• ③請求者の住民票（マイナンバー記載のないもの）
• ④亡くなった方の戸籍（除籍）謄（抄）本
• ⑤埋葬に要した費用の領収（明細）書
• ⑥別居している方は定期的な仕送りの事実がわかる預貯金通帳や現金書留の写しまたは亡くなった方が請求者の公共料金等を支払ったことがわかる領収書の写し

• ＜請求者:被扶養者以外で生計維持関係がない方＞
• ③請求者の住民票（マイナンバー記載のないもの）
• ④亡くなった方の戸籍（除籍）謄（抄）本
• ⑤埋葬に要した費用の領収（明細）書

• ⑦権利承継届兼遺族給付金支給申請書（A4）

• ⑧負傷届（A4）

• ⑨第三者の行為による傷病届（A4）

• 扶養されていた遺族（埋葬料）
• 家族や身近な人がまったくいない場合には、実際に埋葬を行った方（埋葬費）

＜請求者：当組合の被扶養者として加入している方＞
権利承継届兼遺族給付金支給申請書に対する添付書類は不要です。

• ＜請求者:被扶養者以外で亡くなられた被保険者と同居していた方＞
• ③請求者の住民票（マイナンバー記載のないもの）

• ＜請求者:被扶養者以外で亡くなられた被保険者と同居していなかった方＞
• ④亡くなった方の戸籍（除籍）謄（抄）本

そのほか亡くなられた方を被扶養者からはずす手続きが必要となります。こちらをご参照ください。

参考リンク

• 家族が加入からはずれるとき（家族の加入について）