申請書一覧 | 各種手続き | 東京都医業健康保険組合

保険証・適用に関する書式

書式
健康保険　被保険者資格取得届「【入力用】　資格取得届」（A4) 「【印刷用】　資格取得届」(A4) 「【概要】　資格取得届」(A4)
健康保険　被保険者資格喪失届「【入力用】　資格喪失届」(A4) 「【印刷用】　資格喪失届」(A4) 「【概要】　資格喪失届」(A4)
健康保険　被扶養者（異動）届「【入力用】　扶養（異動）届」(A4) 「【印刷用】　扶養（異動）届」(A4) 「【概要】　扶養（異動）届」(A4)
健康保険　産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届「【入力用】　産休申出書」(A4) 「【印刷用】　産休申出書」(A4) 「【概要】　産休申出書」(A4)
健康保険　育児休業等取得者申出書／変更（終了）届「【入力用】　育休申出書」(A4) 「【印刷用】　育休申出書」(A4) 「【概要】　育休申出書」(A4)
健康保険　被保険者報酬月額変更届「【入力用】　月額変更届」(A4) 「【印刷用】　月額変更届」(A4) 「【概要】　月額変更届」(A4)
健康保険　産前産後休業終了時報酬月額変更届「【入力用】　産休月変届」(A4) 「【印刷用】　産休月変届」(A4) 「【概要】　産休月変届」(A4)
健康保険　育児休業等終了時報酬月額変更届「【入力用】　育休月変届」(A4) 「【印刷用】　育休月変届」(A4) 「【概要】　育休月変届」(A4)
健康保険　被保険者報酬月額算定基礎届「【入力用】　算定基礎届」(A4) 「【印刷用】　算定基礎届」(A4) 「【概要】　算定基礎届」(A4)
健康保険　被保険者賞与支払届「【入力用】　賞与支払届」(A4) 「【印刷用】　賞与支払届」(A4) 「【概要】　賞与支払届」(A4) 「【入力用】　賞与支払届　総括表」(A4) 「【印刷用】　賞与支払届　総括表」(A4) 「【概要】　賞与支払届　総括表」(A4)
健康保険　被保険者区分変更届「【入力用】　区分変更届」(A4) 「【印刷用】　区分変更届」(A4) 「【概要】　区分変更届」(A4)
健康保険　被保険者氏名変更（訂正）届「【入力用】　氏名変更届」(A4) 「【印刷用】　氏名変更届」(A4) 「【記入例】　氏名変更届」(A4)
健康保険　被保険者生年月日訂正届「【入力用】　生年月日訂正届」(A4) 「【印刷用】　生年月日訂正届」(A4) 「【記入例】　生年月日訂正届」(A4)
健康保険　被保険者性別変更（訂正）届「【入力用】　性別変更届」(A4) 「【印刷用】　性別変更届」(A4) 「【記入例】　性別変更届」(A4)
健康保険　被扶養者（氏名・生年月日・続柄・性別）変更（訂正）届「【入力用】　被扶養者変更届」(A4) 「【印刷用】　被扶養者変更届」(A4) 「【記入例】　被扶養者変更届」(A4)
健康保険　被保険者・被扶養者住所変更届「【入力用】　住所変更届」(A4) 「【印刷用】　住所変更届」(A4) 「【記入例】　住所変更届」(A4)
健康保険　被保険者証滅失・き損再交付申請書「【入力用】　再交付申請書」(A4) 「【印刷用】　再交付申請書」(A4) 「【記入例】　再交付申請書」(A4)
健康保険　被保険者証滅失届「【入力用】　滅失届」(A4) 「【印刷用】　滅失届」(A4) 「【記入例】　滅失届」(A4)
健康保険　被保険者証回収不能届「【入力用】　回収不能届」(A4) 「【印刷用】　回収不能届」(A4) 「【記入例】　回収不能届」(A4)
健康保険　高齢受給者証滅失・き損再交付申請書「【入力用】　高齢　再交付申請書」(A4) 「【印刷用】　高齢　再交付申請書」(A4) 「【記入例】　高齢　再交付申請書」(A4)
マイナンバー（個人番号）届出書「【入力用】　マイナンバー届出書」(A4) 「【印刷用】　マイナンバー届出書」(A4)
「健康保険　被保険者（所属選択・二以上事業所勤務）届」(A4)
「介護保険適用除外（該当・不該当）届」(A4)
「健康保険　事業主変更届」(A4) ※ 事前に当組合までお問い合わせください。
「健康保険　適用事業所（所在地・名称）届」(A4) ※ 事前に当組合までお問い合わせください。
証明願「【印刷用】　証明願」(A4) 「【記入例】　証明願」(A4)

任意継続被保険者用

書式
健康保険任意継続被保険者・被扶養者住所変更届「【印刷用】　住所変更届」(A4) 「【記入例】　住所変更届」(A4)
健康保険任意継続被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届「【印刷用】　氏名変更（訂正）届」(A4) 「【記入例】　氏名変更（訂正）届」(A4)
健康保険任意継続被保険者証滅失き損再交付申請書「【印刷用】　滅失き損再交付申請書」(A4) 「【記入例】　滅失き損再交付申請書」(A4)

給付・請求に関する書式

保険給付金を申請するとき

個人番号（マイナンバー）制度の導入による、保険給付金申請に係る留意事項についてはこちらをご参照ください

書式
「療養費支給申請書（立替払）」(A4)
「療養費支給申請書（治療用装具）」(A4)
「本人高額療養費・一部負担還元金申請書」(A4)
「健康保険高額療養費（入院・通院）支給申請書（被扶養者用）」(A4)
「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」(A4)
「健康保険限度額適用認定証申請書」(A4)
「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証申請書（非課税者対象）」(A4)
「傷病手当金請求書」(A4)
【直接支払制度利用しない場合】「出産育児一時金・付加金・請求書」(A4)
【直接支払制度利用する場合（差額分請求も含む）】「出産育児一時金・付加金用請求書」(A4)
「出産育児一時金・付加金・請求書（受取代理用）」(A4)
「出産手当金請求書」(A4)
「被保険者埋葬料（費）・付加金請求書」(A4)
「家族埋葬料（費）・付加金請求書」(A4)
「移送費支給申請書」(A4)
「第三者の行為による傷病届」(A4)
「負傷届」(A4)
「健康保険海外療養費支給申請添付書類様式」(A4)
「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」(A4)
「療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）」(A4)
「往療状況確認表」(A4)

書式
健康診断補助金交付申請用データレイアウト本人本人（500名以上）本人（1000名以上）家族
がん検診補助金交付申請用データレイアウト本人本人（100名以上）家族
インフルエンザワクチン接種補助金交付申請用データレイアウト本人家族
「個人別健康診断結果報告書」(A4)
「健康診断質問票」(A4)
「疾病予防関係書類送付依頼書」(A4)

疾病予防―事業所用

書式
「健康診断補助金交付申請書（事業所用）」(A4)
「癌検診補助金交付申請書（事業所用）」(A4)
「胃癌検診実施結果報告書」(A4)
「子宮癌検診実施結果報告書」(A4)
「乳癌検診実施結果報告書」(A4)
「前立腺癌検診実施結果報告書」(A4)
「インフルエンザ・ワクチン接種補助金交付申請書（事業所用）」(A4)
「ツベルクリン反応検査補助金交付申請書（事業所用）」(A4)

疾病予防―被扶養者（任継除く）用

書式
「健康診断補助金交付申請書（被扶養者用）」(A4)
「癌検診補助金交付申請書（被扶養者用）」(A4)
「インフルエンザ・ワクチン接種補助金交付申請書（被扶養者用）」(A4)
「ツベルクリン反応検査補助金交付申請書（被扶養者用）」(A4)

疾病予防―任継およびその被扶養者用

書式
「健康診断補助金交付申請書（任継用）」(A4)
「癌検診補助金交付申請書（任継用）」(A4)
「インフルエンザ・ワクチン接種補助金交付申請書（任継用）」(A4)
「ツベルクリン反応検査補助金交付申請書（任継用）」(A4)

特定保健指導に関する書式

書式
「特定保健指導実施報告書（開始時）」(A4)
「特定保健指導実施報告書（終了時）」(A4)

補助事業に関する書式

書式
「B型肝炎ワクチン接種実施報告書」(A4)
「ハイキング実施報告書」(A4)
「体育行事実施報告書」(A4)
「契約保養所など利用実施報告書」(A4)
「禁煙外来治療補助金交付申請書」(A4)