立て替え払いをしたとき

• ①療養費支給申請書（立替払）
  【入力用】　　療養費支給申請書（立替払用）（A4）
  【手書き用】　療養費支給申請書（立替払用）（A4）
• ②前に加入していた保険者に医療費を返還した際の領収書
• ③前に加入していた保険者から発行された診療報酬明細書または診療報酬明細書の交付依頼同意書

• ④負傷届（A4）

• ⑤第三者の行為による傷病届（A4）

• ⑥その他、上記書類以外にも手続きにあたり必要書類を求める場合があります。

• ①療養費支給申請書（立替払）
  【入力用】　　療養費支給申請書（立替払用）（A4）
  【手書き用】　療養費支給申請書（立替払用）（A4）
• ②医療機関発行の領収書
• ③医療機関発行の明細書（保険点数記載のあるもの、領収書と一緒になっている場合は不要）
• ④（②も③もない場合）申請書裏面の領収（診療）明細書を受診先の医師に記入していただいたもの

• ⑤負傷届（A4）

• ⑥第三者の行為による傷病届（A4）

• ⑦その他、上記書類以外にも手続きにあたり必要書類を求める場合があります。

• ①療養費支給申請書（立替払）
  【入力用】　　療養費支給申請書（立替払用）（A4）
  【手書き用】　療養費支給申請書（立替払用）（A4）
• ②領収書
• ③輸血証明書

• ④負傷届（A4）

• ⑤第三者の行為による傷病届（A4）

• ⑥その他、上記書類以外にも手続きにあたり必要書類を求める場合があります。

• ①療養費支給申請書（立替払）
  【入力用】　　療養費支給申請書（立替払用）（A4）
  【手書き用】　療養費支給申請書（立替払用）（A4）
• ②領収書
• ③医師の意見書

• ④負傷届（A4）

• ⑤第三者の行為による傷病届（A4）

• ⑥その他、上記書類以外にも手続きにあたり必要書類を求める場合があります。

• ①療養費支給申請書（治療用装具）
  【入力用】　　療養費支給申請書（治療用装具用）（A4）
  【手書き用】　療養費支給申請書（治療用装具用）（A4）
• ②医師の作製指示書・意見書（装具装着証明書）
• ③装具代の領収書（内訳書が別で発行されている場合は内訳書も）

• ④負傷届（A4）

• ⑤第三者の行為による傷病届（A4）

• ⑥その他、上記書類以外にも手続きにあたり必要書類を求める場合があります。

• ①療養費支給申請書（治療用装具）
  【入力用】　　療養費支給申請書（治療用装具用）（A4）
  【手書き用】　療養費支給申請書（治療用装具用）（A4）
• ②保険医の治療用眼鏡等の作成指示書または処方箋の写し（対象疾病名と検査結果が記載されたもの）
• ③眼鏡店発行の領収書（眼鏡を装着する方の氏名及び内訳等の記載があるもの）

• ④その他、上記書類以外にも手続きにあたり必要書類を求める場合があります。

• ①療養費支給申請書（治療用装具）
  【入力用】　　療養費支給申請書（治療用装具用）（A4）
  【手書き用】　療養費支給申請書（治療用装具用）（A4）
• ②医師の作製指示書・意見書（装具装着証明書）
• ③装具代の領収書（内訳書が別で発行されている場合は内訳書も）
• ④装具の写真（正面、側面、内側、裏面を各1枚ずつ）

• ⑤負傷届（A4）

• ⑥第三者の行為による傷病届（A4）

• ⑦その他、上記書類以外にも手続きにあたり必要書類を求める場合があります。

• ①療養費支給申請書（治療用装具）
  【入力用】　　療養費支給申請書（治療用装具用）（A4）
  【手書き用】　療養費支給申請書（治療用装具用）（A4）
• ②弾性着衣等装着指示書
• ③購入店発行の領収書（金額及び枚数の記載があるもの）

• ④その他、上記書類以外にも手続きにあたり必要書類を求める場合があります。

• ①療養費支給申請書（治療用装具）
  【入力用】　　療養費支給申請書（治療用装具用）（A4）
  【手書き用】　療養費支給申請書（治療用装具用）（A4）
• ②医師の作製指示書・意見書（装具装着証明書）
• ③装具代の領収書（内訳書が別で発行されている場合は内訳書も）

• ④負傷届（A4）

• ⑤第三者の行為による傷病届（A4）

• ⑥その他、上記書類以外にも手続きにあたり必要書類を求める場合があります。

• ①療養費支給申請書（治療用装具）
  【入力用】　　療養費支給申請書（治療用装具用）（A4）
  【手書き用】　療養費支給申請書（治療用装具用）（A4）
• ②医師の作製指示書・意見書（装具装着証明書）
• ③装具代の領収書（内訳書が別で発行されている場合は内訳書も）

• ④負傷届（A4）

• ⑤第三者の行為による傷病届（A4）

• ⑥その他、上記書類以外にも手続きにあたり必要書類を求める場合があります。

• ①海外療養費支給申請書
  【入力用】　　海外療養費支給申請書（A4）
  【手書き用】　海外療養費支給申請書（A4）
• ②領収書および明細書
• ③翻訳文（翻訳者の住所、氏名、押印があるもの）
• ④パスポートの渡航履歴がわかるページの写し

• ⑤負傷届（A4）

• ⑥第三者の行為による傷病届（A4）

• ⑦その他、上記書類以外にも手続きにあたり必要書類を求める場合があります。

• ①移送費 支給申請書
  【入力用】　　移送費支給申請書（A4）
  【手書き用】　移送費支給申請書（A4）
• ②領収書
• ③移送が必要と認める医師の意見書

• ④負傷届（A4）

• ⑤第三者の行為による傷病届（A4）

• ⑥その他、上記書類以外にも手続きにあたり必要書類を求める場合があります。

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。

• 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
• 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
• 緊急その他やむを得ないこと