保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき

• ※医師の同意書は同意初月は必ず添付してください。2回目以降は同意書の要加療期間内であれば申請書の「同意記録」欄の記入をもって省略可能です。
  詳しくは、申請書2枚目の「記入にあたっての注意事項」をお読みください。

また、この申請にあたりまして、支払い決定は審査により、診療月より数えて4ヵ月以上先になる場合がございますので、あらかじめご了承ください。

• ①療養費支給申請書（はり・きゅう用）（A4）または
  療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（A4）
• ②施術所の領収書
• ③医師の意見書（初回同意時、再同意時のみ）

• ④施術報告書の写し

• ⑤往療状況確認表（A4）

• ⑥その他、上記書類以外にも手続きにあたり必要書類を求める場合があります。